江蘇省已建成120家省級基層慢病篩防中心
| 2025-11-15來源：新華日報 |
原標題：我省已建成120家省級基層慢病篩防中心 以“全周期、精準化”破“多頭跑、流程繁” 南京市建鄴區(qū)南湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心等6家單位，近日通過2025年度省級基層慢病篩防中心驗收。我省已連續(xù)兩年將“新增50個基層慢病篩防中心”納入省政府民生實事。記者了解到，目前江蘇已建成120家省級基層慢病篩防中心。 為解決慢病患者“多頭跑、流程繁”的就醫(yī)痛點，江蘇各級醫(yī)療機構不斷創(chuàng)新慢病管理模式，通過打破科室壁壘、構建聯(lián)動網(wǎng)絡、優(yōu)化服務鏈條，為患者提供更適配的服務，推動慢病管理從“碎片化”“粗放化”向“全周期”“精準化”轉變。 慢病管理告別“多頭跑” “今天血糖有點高，怎么辦？”11日下午，省中醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病管理中心后臺，管理師顧玉華收到患者曹女士的咨詢，由于她是神經(jīng)內科專業(yè)出身，便立即轉請擅長糖尿病管理的同事王娟跟進反饋。 隨時調動多科資源，提供個性化服務，是省中醫(yī)院成立慢病管理中心的初衷之一。該院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦公室副主任孫赟介紹，傳統(tǒng)慢病管理以科室為單位，患者常常要在不同科室就診，缺乏統(tǒng)一管理。“慢病患者需要的不是一次性診療，而是覆蓋‘防、篩、診、治、管、康’全周期服務。”孫赟表示，不同慢病患者需求也有不同，決定了慢病管理必須精準化、個性化。 今年9月，省中醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病管理中心正式組建，從內分泌科、心血管科、神經(jīng)內科等慢病患者集中的科室抽調護理骨干，同步打造管理系統(tǒng)，實現(xiàn)患者集中管理。 這樣的集中服務模式，在基層醫(yī)療機構同樣落地見效。“以前看病樓上樓下跑，掛號、檢查、取藥要換好幾個窗口，現(xiàn)在一層樓就能全搞定！”南京市雨花臺區(qū)板橋街道居民林爺爺患“三高”多年，如今每月定期到板橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病篩防中心隨診。談起這里的服務，他豎起了大拇指。 去年，板橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心正式籌建基層慢病篩防中心，并于近日通過省級驗收。記者在現(xiàn)場看到，這里的候診區(qū)、患教區(qū)、并發(fā)癥篩查室、慢病門診等功能區(qū)域布局清晰。“通過整合服務流程，引入信息化管理系統(tǒng)，居民單次慢病管理服務平均時長從半天壓縮至1小時內。”慢病篩防中心負責人顧孝華介紹，全程不出一個區(qū)域、不走回頭路，實現(xiàn)服務“一站搞定”。 分級診療上下聯(lián)動讓服務更精準 “要不是村衛(wèi)生室有心電圖機，我現(xiàn)在還不知道自己有心臟病。”從泰州人民醫(yī)院出院時，高港區(qū)白馬鎮(zhèn)居民鄭阿姨慶幸地說。這場被及時化解的健康危機，正是“協(xié)同創(chuàng)新先行試驗區(qū)（江蘇泰州方案）”項目建設成果的縮影。 在泰州，一張覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村的智慧慢病防治網(wǎng)已悄然織就。 為確?；鶎臃铡坝匈|量、能落地”，項目團隊開展基層慢病管理培訓，并對衛(wèi)生室平臺設備進行點對點操作培訓。同時，團隊構建的區(qū)域心電審核平臺，日均集中審閱心電圖50份以上，異常案例能在最短時間內得到專家確診。 “我們已與上級醫(yī)院建立緊密協(xié)同聯(lián)動。”板橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任鐘信斌介紹，該中心與雨花醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院等多家上級醫(yī)院建立綠色雙向轉診通道，在專家號源、住院床位和預約檢查等方面預留充足資源，優(yōu)先保障慢病患者轉診需要。同時，還邀請上級醫(yī)院專家加入家庭醫(yī)生服務團隊，提升中心慢病篩防水平。 在孫赟看來，三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的慢病管理，絕不是簡單的競爭或重復，而是分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、錯位發(fā)展的關系。大型三甲醫(yī)院的目的不在于管理所有慢病患者，而要聚焦病情控制不佳、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、多病共存且治療矛盾的復雜型、難治型慢病患者。 “我們最希望成為區(qū)域‘技術高地’和‘能力中心’?！睂O赟說，省中醫(yī)院的目標是打造一個可復制的“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥”慢病管理新模式，這個模式包含了標準路徑、技術平臺、管理工具和協(xié)作機制，最終通過醫(yī)聯(lián)體賦能給基層，提升整個區(qū)域的慢病防治水平，從而實現(xiàn)與基層的協(xié)同共贏，而非替代。 數(shù)字化技術加持讓管理更高效 在板橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其慢病篩防信息管理系統(tǒng)與區(qū)級平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，中心利用該系統(tǒng)對高危人群實施動態(tài)管理和風險分層，對患者健康數(shù)據(jù)進行全周期追蹤與動態(tài)分析，將篩查、隨訪、干預信息實時回傳至區(qū)級慢病管理平臺，確保“每名患者可追蹤、每條數(shù)據(jù)可驗證”。醫(yī)生還能實時調取患者歷史就診記錄，系統(tǒng)自動捕獲血壓血糖異常、隨訪超期等風險信號，并即時生成個性化隨訪計劃和檢驗檢查安排。此外，系統(tǒng)還支持一鍵生成多維報表，為醫(yī)生提供全面的患者健康管理信息。 依托“協(xié)同創(chuàng)新先行試驗區(qū)（江蘇泰州方案）”項目，泰州在省內率先開展基層65歲以上老年人全流程無紙化體檢工作，所有體檢數(shù)據(jù)實時上傳管理平臺。同時，借助數(shù)字化平臺、可穿戴設備、智能終端等手段，居民居家即可自我監(jiān)測，數(shù)據(jù)可實時上傳與智能分析。 考慮到患者多為中老年人，省中醫(yī)院的管理系統(tǒng)搭載視覺大模型，患者只需發(fā)布自己的慢病數(shù)據(jù)照片，系統(tǒng)即可自動識別數(shù)據(jù)錄入，一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，會在系統(tǒng)中形成預警信息。孫赟解釋說，慢病管理師與患者的每一次互動，都在產(chǎn)生結構化、貼有醫(yī)學標簽的真實世界數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)，正是醫(yī)院即將上線的醫(yī)療垂直領域大模型最寶貴的“燃料”。該院正與多家科技公司合作，打造垂直模型，后續(xù)這個模型將嵌入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中?；颊咭坏┨釂枺竽Ｐ涂沙浞终{用患者院內就診、用藥信息，進行綜合研判和精準解讀，將醫(yī)護人員從繁瑣重復的工作中解放出來。 “這并不是慢病管理的終點。”孫赟說，依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中復診、藥品配送等諸多功能，AI上線后，將打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺內所有服務。當AI識別到患者需要復診時，可智能推薦并一鍵預約醫(yī)生；需要藥品時，可聯(lián)動處方流轉系統(tǒng)建議續(xù)方并配送，實現(xiàn)“監(jiān)測—預警—咨詢—診療—配送”自動化閉環(huán)。 各地探索出的慢病管理模式，正持續(xù)賦能區(qū)域醫(yī)療，讓健康守護更有溫度、更見實效。（王甜 蔣明睿） 責任編輯：王潔 |
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